北京润民中医医院
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详细讲解胸膜间皮瘤的治疗方法

来源:北京润民中医门诊部  时间:2014-03-24 作者:zhanghailong 浏览次数:

  MPM属高度恶性肿瘤,任何单一的治疗都不能完全根治。外科也只有参与到综合治疗中才能使患者受益。手术的主要任务是切除肉眼可见的肿瘤,争取达到完整切除,为后续治疗创造条件。

  MPM外科治疗的手术主要包括:
1、具有潜在根治效果手术:如胸膜外全肺切除术(extrapleural pneumonectomy, EPP);
2、减瘤手术:如胸膜切/剥除术(pleurectomy/decortications, P/D,或EPP;
3、减状手术:胸膜固定术、部分胸膜切/剥除术。
  EPP:是一种侵袭性较强的手术。仅有约24%的MPM外科患者可行EPP手术。一般需整块切除壁层胸膜、肺组织、心包膜、半侧膈膜、纵隔胸膜并行纵隔淋巴结清扫,重建膈肌。该手术能够完整切除肿瘤清扫纵隔淋巴结有潜在根治效果;手术切除半侧肺组织有利于术后辅助放疗并控制局部复发。但是,手术对人体生理功能影响大,术后并发症高。单行EPP患者中位生存时间9月~19月,早期患者联合辅助治疗后可达33. 8月,目前在大型医学中心此手术死亡率约5 %,手术严重并发症率约25%,包括心律失常(房颤更常见)、支气管胸膜痰、脓胸、声带麻痹、乳糜胸、和呼吸功能不全等。
  P/D:为开胸切除壁层胸膜,包括纵隔胸膜、心包膜、膈膜或部分隔肌、剥除患肺脏层胸膜。相比EPP而言,该术式因保留肺组织,对生理功能的影响明显减轻,患者易于耐受。术后症状明显缓解,但可能有肿瘤残留,隔肌功能损伤或缺失,术后肺持续漏气,且保留肺组织明显限制了术后放疗的应用。有报道术后肿瘤残留率高达80%,死亡率约1%~2% 。P/D虽不是一种根治性手术,但Nakas等认为术中若完全切除肉眼肿瘤且切缘病理阴性即可达根治目的,对不能耐受EPP患者可行P/D,疗效较单纯减瘤术更佳。术后肺持续漏气较其他并发症常见。
      减状手术:包括滑石粉胸膜固定术、VATS下胸膜部分切除术。减状手术多针对晚期胸痛、呼吸困难等症状明显的患者。向胸膜腔内注入滑石粉可以造成胸膜腔闭锁,从而缓解因胸水引起的呼吸困难。Nakas报道:VATS下P/D术后分别有58%和83%的患者胸痛、呼吸困难症状得到缓解,故适用于晚期、一般情况差、年老及有多种合并症不能耐受开胸术患者的减状治疗。正在进行的Meso-V ATS试验将对滑石粉胸膜固定和VATS下P/D术后患者生活质量和生存率对比评估,其结果有助于完善晚期患者的外科治疗策略。
  放射治疗:与其他实体肿瘤治疗不一样,MPM单独外科治疗后局部复发率很高,有报道P/D术后即使辅以化疗复发率仍高达80%。由于胸膜间皮瘤细胞对放射线较敏感。Rusch VW对57例患者术后行高剂量胸外常规照射(54GY),I、Ⅱ期患者平均中位生存期为33. 8月,Ⅲ、Ⅳ期则为10月;2例局部复发,30例远处转移,5例局部复发合并远处转移,但有1例患者死于放疗后食管瘘。Rice等在EPP术后运用调强适形放疗(intensity modulated radiation therapy , IMRT)治疗63位患者,中位生存期14月,局部复发率13%,仅5%发生于照射野内。故术后放疗可使患者获益,但晚期患者治疗后远处复发率增加。同时,如何控制放射剂量及保护放射野正常组织,仍需进一步解决。

  术后伤口种植转移也较常见。Boutin等认为术后预防性放疗可明显减少局部种植。但,Rourke进行的随机对比研究却未能证实上述观点,在照射组和最佳支持治疗组均发生种植转移,两组转移率没有明显差别(P=0.748 ) 。

  化学治疗

  恶性胸膜间皮瘤对化疗欠敏感。术后运用化疗的目的是提高患者生存率和生活质量,同时缓解系统症状。Berghmans等荟萃分1955-2001年共2320例患者的83篇临床研究报道,结果表明,顺铂是最有效的单药。2003年Vogelzang 报道培美曲塞联合顺铂对初治MPM的Ⅲ期临床试验,其治疗有效率高达41.6%,此项研究具有里程碑意义。随后研究显示吉西他滨+顺铂、雷替曲塞+顺铂对MPM治疗也有较好的反应率利用上述方案进行综合治疗的报道均显示能延长患者生存。目前培美曲塞+顺铂是MPM的标准一线化疗方案。在新辅助化疗方面,Weder等报道利用吉西他滨+顺铂作为新辅助化疗方案的前瞻性研究,其后行EPP术,结果显示患者中位生存期达到23个月。Flore等对21名Ⅲ、Ⅳ期患者行新辅助化疗,19名用吉西他滨/顺铂方案术前化疗4周期,诱导治疗反应率为26% ,8例行EPP,术后行EBRT(Gy54)放疗。总中位生存期为19月,EPP手术组与非手术组患者的中位生存期分别为33.5月及9. 7月(P=0.01)。显示新辅助化疗治疗可行,并能筛选出那些能从手术中获益的晚期患者。

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